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第16节 踝关节骨折（第5页）

术中取踝关节前侧小切口，经趾长伸肌和

长伸肌之间进入，显露胫骨远端关节面及骨折块。

然后用Weber复位钳复位，经皮螺钉坚强固定。

短腿石膏管型固定6周，然后逐步负重行走。

这些移位骨折的手术切开复位内固定的疗效一般良好，约15%并发骨骺早闭和继发成角畸形。

当移位骨折未能解剖复位时，可早期发生退行性关节炎，伤后5～8年疼痛开始出现。

5.胫骨远端Salter-HarrisⅣ型骨折

这些骨折罕见，约占儿童胫骨远端骨折的1%。

损伤机制为旋后-内翻型损伤，距骨向内推挤内踝，骨折线从关节面经过骨骺和干骺端。

由于大多数骨折移位且骨折累及关节面，首选切开复位内固定。

保守治疗这些骨折容易并发早期退行性关节炎及生长障碍。

手术入路类似于内踝骨折的入路，切口为凸向前侧的弯形切口，以便能显露关节面和干骺端骨折块。

术中复位后在骨骺和干骺端用螺钉平行骺板固定，也可以用不带螺纹的斯氏针或克氏针固定，针尾露于皮外，6周后拔除。

术后长腿石膏管型固定3～4周，然后改用短腿石膏管型固定3周。

6.胫骨远端Salter-HarrisⅤ型骨折

这些损伤极其罕见，为轴向压缩所致，伤后X线片并无阳性发现，而在以后出现骺板生长停止时才被注意。

骺板的损伤是由生发层挤压或血管损伤造成，或两者均有。

其治疗与其他生长障碍的治疗相同。

（四）并发症

1.骺板早闭

骺板生发层的损伤引起的对称性或非对称性生长障碍是儿童胫骨远端骨骺损伤最常见的并发症，多见于有移位的Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折。

产生这些骨折的内收暴力造成胫骨远端骺板的内侧部分损伤，产生非对称性的生长障碍，继而出现内翻畸形。

Kling等报道了16例Salter-HarrisⅢ型骨折和12例Salter-HarrisⅣ型骨折的资料，他们均并发胫骨远端生长停止并继发内翻畸形和肢体短缩。

患者年龄平均8～9岁，伤后出现部分骺板生长停止的时间，Salter-HarrisⅢ型骨折为17个月，Salter-HarrisⅣ型骨折为20个月。

Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折分别平均短缩1.6cm和1.1cm，均伴有15°内翻畸形。

这些骨折大多数采用闭合复位，石膏管型固定治疗。

Kling等研究了另一组20例Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折，均早期采用切开复位内固定治疗，19例愈合而无生长障碍。

因此对移位的Salter-HarrisⅢ型Ⅳ型骨折为防止出现生长障碍，必须早期切开解剖对位并坚强内固定。

但有时即使获得解剖复位，受伤时生长板所受的严重损伤仍可造成继发生长障碍。

受伤时骨折移位明显的Salter-HarrisⅡ型骨折也有发生生长过早停止的危险，如果闭合不能达到解剖复位，就应切开复位内固定。

Speigel等报道了66例闭合复位的Salter-HarrisⅡ型骨折患者中有6例（9%）发生5°以上的成角畸形。

对胫骨远端骺板损伤的患者需要在伤后2年内密切随访。

骺板早闭可以在2年以后出现，因此应该继续随访至接近骨骼发育成熟。

当平片怀疑有生长停止时，需要进一步做诊断性检查。

在平片上注意寻找骺板内有无骨桥，有无Park-Harris生长障碍线，后者有助于判断是否出现非对称性生长过早停止。

CT和MRI检查前要手术取出内固定物。