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第16节 踝关节骨折（第3页）

若此时内侧副韧带有压痛，就需要仔细检查踝关节的稳定性。

腓骨肌腱半脱位罕见，常被误诊为踝关节扭伤或腓骨远端骨折。

主动背屈和外翻踝关节可以诱发腓骨肌腱半脱位产生腓骨远端后侧疼痛有助于明确诊断。

若怀疑踝关节骨折，X线检查应包括前后位、侧位和踝穴位片。

仔细检查X线片有无骨折，胫腓骨关系是否正常，整个踝穴的关节间隙是否对称。

怀疑关节不稳，但X线片示骨折并不严重时，应加做应力摄片。

在踝关节两侧可见副骨化中心，通常都是双踝对称的。

内踝副骨化中心发生率可达20%，外踝副骨化中心少见，仅为1%。

副骨化中心易被误认为撕脱骨折，最好的区别方法就是检查内外踝有无压痛。

（三）治疗

Dias和Tachdjian根据受伤机制提出的分类有助于理解骨折的致伤暴力，以及要获得满意对位所必须采取的复位手法。

大多数儿童踝关节骨折都可以采用闭合复位外固定方法治疗，因此需要透彻理解该分类方法和受伤机制。

对任何一种骺板损伤，尽可能轻柔复位，并尽早复位，避免粗暴复位。

复位每拖延1天，成功复位就越困难，越容易因粗暴手法复位造成骺板损伤。

如果就诊时损伤已超过10天，由于复位所需力量过大，复位时极易造成骺板损伤。

早期残留的畸形尤其是在矢状面的畸形可随着时间的推移，通过塑形而得以纠正。

若晚期就诊患儿存在冠状面成角畸形，则待骨折坚强愈合后再行截骨矫形。

儿童踝关节骨折主要的手术适应证为闭合复位失败或外固定不能维持对位的骨折，有移位的骺板骨折，有移位的关节内骨折，开放骨折，以及伴有明显软组织损伤的踝关节骨折。

1.腓骨远端Salter-Harris

Ⅰ型或Ⅱ型骨折腓骨远端Salter-HarrisⅠ型骨折是儿童最常见的踝关节骨折，常被误诊为踝关节扭伤。

因为儿童骨骺损伤比踝关节扭伤常见，所以应高度怀疑腓骨远端骨骺损伤。

损伤机制通常是由于足处于旋后位，受到内翻暴力作用，可伴胫骨远端骺板损伤。

Salter-HarrisⅠ型骨折患者的平均年龄为12岁。

Salter-HarrisⅡ型骨折患者年龄略小，平均为10岁。

查体可见外踝肿胀和瘀斑、外踝压痛。

还要触诊踝关节内侧，包括韧带和内踝有无压痛。

大多数情况下，无移位的Salter-HarrisⅠ型骨折在X线片上无异常表现，但是腓骨远端骨骺部位软组织肿胀、局部压痛。

Salter-HarrisⅡ型骨折和移位的Salter-HarrisⅠ型骨折很容易诊断，常伴有胫骨远端Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。

单纯无移位的Salter-HarrisⅠ型骨折可用短腿行走石膏管型固定4周，移位骨折需要闭合复位，短腿非负重石膏管型固定4～6周。

Salter-HarrisⅡ型骨折行短腿非负重石膏管型固定4～6周即可愈合而多无并发症。

有移位的腓骨远端骨折同时合并有移位的胫骨远端骨折时，胫骨骨折复位后腓骨骨折即可复位，骨折复位后多数稳定，无需内固定。

2.胫骨远端Salter-HarrisⅠ型骨折

这种损伤在儿童相对少见，约占胫腓骨远端全部骨折的15%。

患儿年龄偏小，平均10岁。

Dias和Tachdjian所述四种损伤机制都可以造成这种损伤，具体的受伤机制根据伤后X线片上骨折块的部位确定。

约25%的胫骨骨折合并腓骨骨折，这有助于判断损伤机制。