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第17节 足部损伤（第2页）

产生此类骨折的暴力约为产生跟骨或舟骨骨折暴力的2倍，故距骨骨折少见。

（四）诊断要点

高处坠落踝关节轴向受力病史，伤后距骨区疼痛、肿胀提示有距骨骨折的可能。

患肢不能负重，查体可见踝关节肿胀，活动尤其背伸时疼痛明显。

距骨颈骨折移位，同时伴有单踝或双踝骨折者，踝关节处疼痛剧烈、肿胀严重。

拍踝关节正位片、侧位片和斜位片。

旋前斜位片可清晰观察距骨有无骨折。

拍片时足马蹄位，旋前约15°，X线与水平面成角75°。

有移位的距骨骨折多伴有内踝或外踝骨折。

临床怀疑骨折但X线片未发现者行CT检查确诊有无骨折及移位程度。

小年龄（小于6岁）患儿由于距骨骨化不完全，诊断困难，即使诊断出距骨骨折，也往往低估其移位程度。

（五）治疗

儿童距骨骨折的治疗取决于患儿年龄和移位大小。

大多数小于8岁的患儿轻度移位者，保守治疗疗效满意。

1.距骨颈骨折

多数距骨颈骨折就诊时无移位，对于无移位的距骨颈骨折（Ⅰ型），短腿石膏托固定6～8周，去石膏托后开始下地负重。

骨折有移位但踝关节或距下关节无半脱位者，试行闭合复位。

虽然目前尚无可接受的复位标准，一般认为距骨颈骨折残留成角大于15°～20°者需闭合整复。

因为骨折远端多向背侧、内侧移位，复位时应使足跖屈、旋前，最初4周足轻度跖屈位长腿石膏托固定，其后足中立位短腿石膏托固定3～4周。

闭合复位不能使成角小于15°～20°者需切开复位。

大于10岁的距骨颈骨折患儿的治疗与成人相同。

Ⅰ型骨折一般可足轻度跖屈内翻位短腿石膏托固定6～8周，直至骨折愈合。

多数Ⅱ、Ⅲ型骨折需切开复位内固定。

Ⅱ型骨折虽可闭合复位，但因伴软组织断裂，单纯外固定多不能维持复位。

早期复位内固定有助于重建循环和早期活动。

Ⅲ型骨折多需切开复位、内固定。

后外侧入路可显露骨折端，直视下复位螺钉固定，避免进一步损伤距骨血运。

后侧入路不能复位时，可采取前内侧入路，但应注意保护胫后动脉的三角支。

最佳固定方法为半螺纹骨松质螺钉以对骨折端加压。

螺钉由后向前固定最坚强。

在儿童一枚直径6.5或4.0mm螺钉即可，术后短腿石膏托固定4～6周。

同成人距骨颈骨折一样，此类骨折预后较差。

文献报道一例10岁女孩，Ⅲ型距骨颈骨折行切开复位内固定，伤后3个月骨折愈合，但发生缺血性坏死。

距骨颈骨折患儿伤后6～8周拍踝关节正位片和踝穴位片观察有无Hawkins征。

Hawkins征是指距骨顶的软骨下萎缩，该征是排除缺血性坏死的预后指标。

无Hawkins征者应避免负重，以免距骨顶塌陷。

2.距骨体骨折

距骨顶骨软骨骨折单独讨论。

在成人和儿童距骨体骨折均较距骨颈骨折少见，且预后差，骨折移位时预后更差。